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ECOGRAFIA DELLE ANCHE (Tabella di Graf)

Con il termine displasia congenita dell'anca (DCA) si comprende un vasto spettro di anomalie dello sviluppo dell'anca che vanno da una maggiore lassità dei legamenti (con conseguente instabilità dell'articolazione),fino alla lussazione cioè allo spostamento della testa del femore fuori dalla suo normale cavità chiamata acetabolo (lussazione congenita dell'anca - LCA).

La DCA è più frequente nelle femmine e la sua frequenza è piuttosto elevata (1,5%). Fattori di rischio della DCA sono rappresentati dalla gravidanza podalica,dalla familiarità e dalla presenza di segni di scorretta postura intrauterina (es. torcicollo,piede talo valgo...)

L'ecografia delle anche permette di diagnosticare tutte le forme di DCA. Rappresenta pertanto il mezzo più idoneo per la diagnosi precoce. Solitamente l'ecografia si esegue intorno alle 8 settimane di vita (non prima per evitare troppi falsi positivi di DCA dovute solo ad una immaturità destinata a risolversi spontaneamente).

L'ecografia viene valutata sulla scorta dei parametri riportati nella tabella di Graf.La classificazione di Graf presenta 4 tipi e alcuni sottotipi di DCA di diversa gravità. In base al tipo riscontrato è oggi possibile graduare l'entità dell'intervento terapeutico.

Lo scopo della terapia è quello di far assumere al bambino una posizione a gambe divaricate  ( = abduzione delle anche) che permetta alla testa del femore di restare centrata all'interno della cavità acetabolare. Infatti le alterazioni anatomiche della DCA possono regredire (fino circa ai 2 anni di età) se la testa del femore viene mantenuta in posizione centrata  portando così a guarigione definitiva.

E' per questo motivo che,prima dell'introduzione della tecnica ecografica,si era costretti a ricorrere molto spesso a degli apparecchi ortopedici chiamati divaricatori(ne esistono di diversi tipi:i più diffusi sono il modello Milgram e  quello Pavlik)che ancora oggi siamo costretti ad applicare nelle forme più gravi di DCA. Tuttavia con l'introduzione della tecnica ecografica nello studio dell'anca neonatale  è aumentato il numero delle diagnosi precoci di DCA evidenziando anche quadri clinici molto meno gravi  che quindi richiedono apparecchi meno impegnativi.In questa pagina ho riportato la Linea Giò che prevede vari tipi di presidi terapeutici:dai più semplici quali la mutandina rinforzata a quelli più impegnativi quali la salopette o il vero divaricatore. Sarà compito dell'ortopedico indicare quale di questi presidi è più indicato nel vostro caso. Infatti il trattamento della DCA varia a secondo della stadiazione della tabella di Graf e a seconda dell'età della diagnosi:quanto questa è più precoce e lo stadio di Graf è più basso,tanto minore sarà l'impegno terapeutico necessario.

Un discorso a parte merita l'applicazione del "doppio pannolone":questa metodica è assolutamente insufficiente a mantenere in abduzione le anche e pertanto non è assolutamente consigliabile nelle anche displasiche  mentre  può essere utilizzata per mantenere la postura abdotta nelle anche solamente immature ma non displasiche .  

Figura 1:
ecografia delle anche schematizzata.
Procedendo dall'esterno all'interno
si evidenziano:
1.Muscolo gluteo massimo
2.Muscolo gluteo medio
3.Muscolo gluteo minimo
4.Cartilagine acetabolare
5.Labbro acetabolare
6.Capsula cartilaginea
7.Testa del femore
8.Centro ossificazione femore
9.Osso ileo
10.Margine cotiloideo
11.Cartilagine a Y

Punti di repere fondamentali nell'esame ecografico dell'anca sono:
il margine inferiore dell'osso ileo (9),
il labbro acetabolare (5) e
il margine cotiloideo (10).
Tenendo presenti questi tre punti è possibile tracciare tre linee in base alle quali si formano l'angolo alfa e l'angolo beta fondamentali nella classificazione dei vari tipi di anca (Figura 2):
1. Linea di base: tracciata dal punto di inserzione della capsula sull'ileo perpendicolarmente ad esso;
2. Linea del tetto acetabolare: tracciata dal margine o ciglio cotiloideo al margine inferiore dell'osso ileo;
3. Linea di inclinazione: tracciata dal ciglio cotiloideo al labbro acetabolare;
4. Angolo alfa: formatosi tra la linea 1 e 2;
5. Angolo beta: formatosi tra la linea 1 e 3.


 

Figura 1


Figura 2

Classificazione dei tipi di anca

In base alla sua morfologia ed ai valori degli angoli alfa e beta è possibile tipizzare quattro tipi principali di anca ed alcuni sottotipi:
1. Anca tipo 1: è l'anca normale con acetabolo ben conformato, ciglio cotiloideo a spigolo, labbro acetabolare che ricopre la testa del femore, angolo alfa > 60 gradi e angolo beta < 55 gradi. Nell'anca Ib la cartilagine acetabolare è più corta, a base più larga e l'angolo beta è > 55 gradi.
2. Anca tipo 2: (sottotipo a, b, e, d). In questo caso il ciglio cotiloideo è arrotondato, la cartilagine acetabolare ancora ricoprente la testa femorale con larga base di impianto. Nel tipo 2a si parla di immaturità fisiologica del tetto acetabolare. Il tipo 2b è patologico per lattanti oltre i 3 mesi di vita. L'angolo alfa è compreso tra 50 e 59 gradi e l'angolo beta è > 55 gradi.
Le anche 2c e 2d sono in fase di prelussazione.
3. Anca tipo 3: nelle anche di questo tipo (sottotipo a e b) il ciglio cotiloideo è piatto, il labbro acetabolare è dislocato verso l'alto e nel tipo 3b è particolarmente ecogeno, segno di degenerazione istologica dei tessuti. L'angolo alfa è < 43 gradi e l'angolo beta è > 77 gradi.
4. Anca tipo 4: (lussazione). Si tratta di situazioni in cui la testa femorale è fuori dalla cavità acetabolare displastica ed è proiettata verso l'alto. Il labbro acetabolare è compresso verso il basso.

 

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